绍兴市柯桥区卫计局局长  李敏

 

主任，各位副主任：

我受区人民政府委托，向区人大常委会主任会议报告我区实施分级诊疗和村（社区）卫生服务站建设情况。

一、基本情况

我区现有各级各类医疗机构377家，其中三级乙等综合医院2家，二级甲等中医医院1家，二级乙等综合医院1家，皮肤病专科医院1家，民营医院2家，公共卫生机构5家，社区卫生服务中心4家，卫生院11家，社区卫生服务站（村卫生室）303家，其他医疗机构47家。2014年底，全区共有医务人员4717人，其中拥有大专学历1168人，本科学历2872人，硕士及以上学历185人，副主任医师及以上603人；其中基层医务人员1509人，乡村医生335人。全区开放床位数3505张，其中基层医疗卫生机构床位数780张。

我区自2010年实施基层卫生综合改革，2010年2月25日起在全国首批实施国家基本药物制度，2011年12月26日起在全省先行先试区级公立医院综合改革，2013年被确定为全省县乡村卫生一体化综合管理试点单位，围绕“保基本、强基层、建机制”的总体要求，积极探索创新，改革成效明显。近年来，在经济快速发展的同时，区委、区政府对卫生事业的投入力度日益加大。2013年和2014年，全区卫生事业支出分别为5.63亿元和6.76亿元，分别较上年增长32.8%和20.1%。

二、主要做法及成效

2014年，我区被确定为全国基层卫生综合改革重点联系点，围绕基层卫生发展和改革目标任务，区政府出台《绍兴市柯桥区人民政府办公室关于建立完善基层首诊分级诊疗双向转诊制度的意见》（绍柯政办发〔2014〕77号）和《绍兴市柯桥区人民政府办公室关于加快村社区卫生服务站建设的实施意见》（绍柯政办发〔2014〕76号），把握重点，突破难点，采取一系列扎实有效措施，稳步推进分级诊疗和村（社区）卫生服务站建设。

（一）六措并举，筑牢医疗卫生服务体系“网底”

1.明确村级医疗机构规划设置数。全区共规划设置村级医疗机构288家，按照“一村一室”要求，全面构建农村“20分钟医疗服务圈”。

2.明确村级医疗机构建设标准。村级医疗机构服务用房和基本设施设备按省市规定标准建设和配备。

3.明确村级卫生从业人员身份。核定全区村级卫生从业人员337名，确定其身份等同于基层医疗机构在职在编人员。

4.明确村级卫生从业人员培养模式。一是定向培养。委托医学院校定向培养本地户籍的临床医学大专生，培养补助经费为每人3.6万。二是公开招录本地户籍的临床医学大学毕业生。

5.明确村级卫生从业人员收入标准。全面实施国家基本药物制度，药品全部零差率销售，并实行定点刷卡报销。从业人员收入参照基层医疗机构绩效工资水平。主要有四部分收入来源：一是基本公共卫生服务项目补助，区、镇（街）财政各50%；二是一般诊疗费收入5元/人次；三是药物使用金额的20%比例经考核后予以补助，区、镇（街）财政各50%；四是收入差额部分由区财政全额承担。

6.明确村级医疗机构建设资金来源。每个村（社区）卫生服务站建设经费为3.8万元（其中镇级财政承担3万元，区级财政承担0.8万元），之后镇（街）财政按照每年每家1万元的标准给予日常运行经费补助。区财政对山区三镇建成运行的村（社区）卫生服务站按每家2万元的标准给予一次性补助。

自区政府下发关于加快村社区卫生服务站建设的实施意见后，去年底建成8家，已正常运行。今年按照区委区政府要求新建40家，并列入区政府十大重点实事工程，目前已全部启动建设，2家已正式运行，3家在购置设备，其余正在房屋建设和装修。60名定向培养医学大专生全部招录，协议已正式签订。公开招录4名医学大专生，1名已正式上岗，3名正在医院轮训。

（二）“三医”联动，初步建立分级诊疗体系

1.推进医疗资源统筹配置。一是优质资源下沉强基础。推进医疗集团化管理和“一院一品”建设，发挥区级医院的龙头作用，帮扶基层业务发展。今年，我区在已建成的绍兴第二医院平水分院、绍兴市中心医院钱清分院两家紧密型医疗联合体基础上，新建了绍兴第二医院福全分院、绍兴市中心医院柯桥分院以及绍兴市柯桥区中医医院湖塘分院等三家紧密型医疗联合体并正式挂牌运行。二是人才柔性流动强队伍。鼓励医师多点执业，实行临床医生晋升职称前进修和下派不少于3个月的工作制度。三是共享中心建设强能力。建立了临床检验中心、影像诊断会诊中心、临床病理诊断中心、临床心电会诊中心、区域性消毒供应中心、临床实践技能培训基地等区级共享中心。截至6月底，临床检验中心收到标本102857份，影像诊断中心会诊9次，病理诊断中心会诊2172人次，临床技能培训1888人次。四是信息平台建设强服务。成功创建“国家数字卫生样板示范区”的基础上，依托“3521”工程建设试点，有效整合卫生信息资源，全面建立医生工作站。建设覆盖区镇村的区域卫生信息平台，健全基层医疗机构与区级医院之间的诊间预约、双向转诊、远程会诊等系统。全面实现无纸化体检，初步形成以居民电子健康档案和电子病历为基础，信息共享、互联互通的区域卫生信息协同服务机制。

2.加强基层医疗机构建设。鼓励基层医疗机构等级提升，对于创建成省级示范社区卫生服务中心或甲等卫生院的，奖励10万元；创建成全国示范社区卫生服务中心的，奖励20万元。全区四个街道社区卫生服务中心均创建为省级示范社区卫生服务中心，其中华舍街道社区卫生服务中心家创建为全国示范中心；所有卫生院通过省级卫生院等级评审，其中马鞍、钱清、平水、杨汛桥、安昌、王坛六家为甲等卫生院，福全、夏履、兰亭、漓渚、稽东五家为乙等卫生院；今年，马鞍、钱清、平水、杨汛桥、安昌争创全国群众满意卫生院，省卫计委已公示，并上报国家卫计委；福全、兰亭争创省级甲等卫生院。柯桥街道社区卫生服务中心被命名为省级中医药进社区先进单位；社区卫生服务站标准化率达到100%。

3.健全绩效考核长效机制。2012年7月，绩效工资从62463元/年调整到64384元/年,允许基层医疗单位按基准线水平的30%比例浮动，其中10%由区财政全额保障。2014年起7月，建立年度绩效考核奖励机制。奖励资金从基层医疗机构当年度收支结余中最高提取40%。允许基层医疗机构自主发挥绩效工资的激励导向作用，打破绩效工资结构比例等限制，重点向关键岗位、业务骨干和作出突出成绩的人员倾斜，进一步拉大收入差距，充分体现多劳多得，优绩优酬，发挥医务人员的积极性。此外，将基层首诊率、双向转诊率等作为重点考核指标，并与基层医疗机构的年度岗位目标责任制考核挂钩，充分调动基层实施双向转诊的积极性，全面推进分级诊疗工作实施。截至今年6月底，全区预约诊疗为48980人次，其中网上预约29591人次，通过预约诊疗平台预约5871人次，镇（街）医院向区级医院共上转8072人次，区级医院向镇（街）医院共下转1225人次。

4.完善医疗保障引导机制。一是基层医疗机构医保费用结算实行总额预算管理，并按预算总额的10%预付给基层医疗机构作为周转资金。二是建立激励引导机制。通过“一免一增一允许”引导患者合理就医。“一免”即住院患者从上级医院下转至基层医疗机构，免除再次住院起付额；“一增”即城乡居民医保在基层医疗机构就医的一般诊疗费报销提高到80%、国家及省基本药物报销提高到50%、中药饮片及中医诊疗费用报销提高到55%，城镇职工医保在基层医疗机构就诊，诊疗费由医保基金全额支付；“一允许”即允许选择基层医疗机构作为特殊病种门诊指定治疗医院。通过医保政策调整，引导患者在基层首诊。

5.加强基层医疗机构药品供给。根据农村患者用药需求和区级专家下基层需要，依托区域医疗联合体，增加基层医疗机构慢性病、专科治疗等药品的使用范围，药品通过区级龙头医院采购，打破双向转诊用药瓶颈。6月11日，祝静芝副区长带领区人社、财政和卫计等部门的负责人对村卫生室用药情况作了调研，正在研究村卫生室使用非基本药物的补助政策，适当扩大乡村医生用药范围，提高乡村医生使用非基本药物的积极性，进一步提高基层首诊比率。

通过上述措施，我区的分级诊疗工作取得了一定的成效，基层医疗机构的服务能力得到明显的提高，充分调动了基层医务人员的积极性，今年截至6月底，基层的门急诊人次为2595839人次，出院人次为7244人次，较去年同期分别增加22.44%和5.11%。基层门急诊人次占全区门急诊人次总数的61.02%，比市对区的考核要求超出了1.02个百分点，预计到今年底能完成区基层首诊率62%的目标。

三、存在的问题

（一）经费方面。村卫生服务站标准化建设由区镇村三级财政分级承担，其中镇财政承担3万元/家的设施设备建设经费，属地行政村承担基本建设经费。由于各镇（街道）、行政村之间的经济实力不平衡，个别村的卫生服务站由于服务用房和建设经费原因，标准化建设进度缓慢。

（二）人员方面。临床医学生培养周期长，定向培养的从业人员，至少需要3年的在校学习和1年的临床实践，通过国家执业（助理）医师资格考试后，才能独立执业。而符合公开招录条件，并有意愿到村卫生服务站从业的临床医学毕业生数量极少，建成后保障村级医务人员的及时到位是一大困境。

（三）药品供应方面。村级医疗卫生机构用药品种普遍不足，既有因实施基本药物制度用药目录限制的问题，又有供应渠道不畅的原因。我区村卫生室自2012年7月起实施国家基本药物制度，对实施国家基本药物零差率的部分，按基本药物使用金额的20%比例给予财政补助，非基本药物目录内药品则无此项补助。从某种程度上限制了用药品种，也影响了乡村医生对非基本药物使用的积极性，居民对村级医疗卫生机构的呼声较强烈。

四、下一步打算

（一）借鉴基本药物使用金额补助方式，研究出台村级医疗卫生机构基本药物目录外的用药的补助政策。既可以满足群众的用药需求，提高乡村医生工作积极性，也有利于促进基层首诊、分级诊疗。

（二）出台鼓励镇（街）医疗卫生机构医务人员到村级医疗卫生机构多点执业政策。在目前村级医疗机构从业人员配置不足的情况下，以不影响镇（街）医疗卫生机构正常工作为前提，鼓励镇（街）医疗卫生机构符合条件的医务人员，利用业余时间到村级医疗卫生机构多点执业，保障多点执业医务人员的正常待遇，既可解决当前村级医疗卫生机构的人员不足，又可充分利用镇（街）医疗卫生机构的优质资源，提高医疗卫生服务质量，改善群众看病就医感受。同时，加大人员招聘和培养力度，对今年委托培养的60名临床医学专业的大专生完成协议签订工作，并于下半年再组织一次医疗卫生专业人员招聘。

（三）进一步发挥医保政策引导作用。通过年度医保报销政策调整、完善，会同人社、财政等部门，研究区、镇二级医疗机构和区外就诊的报销政策，有效促进患者在基层首诊，优先在区域内医疗机构就诊，促进分级诊疗机制的建立。

（四）进一步探索全科医生签约服务补助机制。根据《浙江省人民政府办公厅关于推进责任医生签约服务工作的指导意见》（浙政办发〔2015〕65号）、《绍兴市人民政府办公室关于推进全科医生签约服务工作的实施意见》（绍政办发〔2015〕53号）文件，通过卫生信息化平台建设，加强对全科医生签约服务的补助、考核管理，实行签约服务经费与有效签约服务质量、数量和签约对象满意度等挂钩，有效签约服务所得不计入绩效工资，提高全科医生及其服务团队的工作积极性，促进老年患者、孕产妇、慢性病患者、残疾人等特殊人群在基层首诊。

主任，各位副主任，医疗卫生事业涉及千家万户，分级诊疗双向转诊工作要做好、做实任重道远。我们将在区委区政府的领导和支持下，充分发挥职能作用，继续全力抓好各项工作。同时，也希望区人大继续一如既往地关心、关注、支持我区的卫生事业，帮助我们共同推进各项卫生事业的发展。