3192绍兴市柯桥区人民法院/col/col1229834653/index.html诉讼指南/col/col1229834662/index.html常用诉讼文本格式/col/col1229834664/index.html
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    民间借贷纠纷案件要素表(范例)

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    绍 兴 市 柯 桥 区 人 民 法 院

    民间借贷纠纷案件要素表(范例)

    (20 )绍柯 初字第 号

    请如实填写以下内容:

    一、基本情况

    1.原被告双方关系:

    如:亲戚/朋友/同学/……

    2. 原告职业、收入情况:

    如:经商,每年30-100万元/公务员,每年约12万元/……

    3. 被告职业、收入情况:

    如:个体工商户,自称年收入50万元/不清楚/……

    4. 借款用途:

    如:经营/转贷/个人消费/……

    5.出借资金来源:

    如:均为自有资金/部分自有资金,部分借贷资金/……

    二、合同情况(如有多份,按时间顺序填写)

    6.是否签订借款合同:

    如:有,2014.12.8签订/无/……

    7.有无出具借条、欠条、借据等债权凭证:

    如:有,借条2份,2015.1.1一份、同年3.8一份/无/……

    8.约定的借款金额:

    如:50万元/20万元/……

    9.约定的借款期限:

    如:3个月/2014年3月1日—2015年3月1日/……

    10.约定的借期利率、利息支付时间和方式:

    如:年利率20%,半年一付,转账/无书面约定,但口头约定月息1分,利随本清/……

    11.约定的逾期利息或违约金、支付时间和方式:

    如:四倍利率,支付时间和方式无约定/均无约定/……

    12.有无担保、担保人、担保方式(抵押、质押的,注明财产名称):

    如: 有,保证人张三,连带责任/借款人房产抵押/……

    三、履行情况(如有多笔,分笔填写)

    13.实际交付的借款金额、时间、地点、方式等:

    如:2015.2.10日工商银行转账30万元/2015.2.8日在家现金交付20万元/……

    14. 有无预扣利息、预扣的金额:

    如:有,预扣利息1万元/无/……

    15.借款人已归还款项的金额、时间、地点、方式等

    如:2015.1.20在办公室现金归还10万元/2015.2.10建设银行转账20万元/……

    16. 已归还本金、支付利息、违约金或其他任何名义的款项金额:

    如:本金10,利息未付/本金9万元,利息1万元,违约金1万元/……

    17.有无案外人代为支付借款:

    如:有,李四代付其中10万元/无/……

    18.有无案外人或担保人代为收取借款:

    如:有,借款人妻子收取8万元/担保人收取28万元/……

    19.有无案外人、担保人代为归还借款:

    如:有,担保人王五代归还5万元/无/……

    20.有无案外人代收还款:

    如:有,出借人丈夫代收10万元/无/……

    21.出借人或案外人对还款有无出具收条:

    如:2015.1.20出借人对现金还款出具收条,对转账还款未出具/无/…

    四、其他情况

    22.出借人有无向借款人或者保证人催要、催要的时间和方式:

    如:有,向借款人多次电话、短信催要/无/……

    23.被告联系方式,是否下落不明,何时开始无法联系被告:

    如:被告手机***,2015.6开始无法联系,住处无人/不清楚/……

    24.本案借款有无涉及刑事案件、侦查机关名称及立案时间

    如:被告**涉嫌非法吸收公众存款罪2015.3月被本区公安机关立案侦查/无/不清楚/…

    25.本案借款是否其他债务转化所形成:

    如:否/是,买卖之债/……

    26.需要说明的其他事项

    我承诺:以上所填内容属实,如作虚假陈述,本人愿意承担相应的法律责任。

    原(被)告签名:

    代理人签名:

    年 月 日

    注:1.如借贷事实复杂,可以另行附页填写;

    2.本表有些项目可能与您的案件不符,可以填写“无”。

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